2021年11月12日，山西某熱電有限責任公司在1號機組停機，現場投盤車操作時，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡。目前，事故具體原因正在調查中，現將有關情況通報如下：

一、事故經過

2021年11月12日21時05分，1號機組按調度令停備，進行滑參數停機，23時05分，1號汽輪機手動打閘。23時30分，副值班員師某（盤車操作人，男，27歲）、副值長談某（監護人，男，36歲）進入汽機房準備投運盤車操作。23時55分，1號汽輪機轉速22r/min，機組長韓某對講機、電話聯系副值長談某做好投運盤車的準備。23時57分，1號機汽輪機轉速到零，在師某手搖盤車電機和汽輪機大軸齒輪嚙合操作過程中，談某就地啟動了盤車電機（盤車電機保護罩閉鎖失效），搖把及閉鎖保護支座飛出，搖把打在師某面部，致其受傷倒地。現場人員隨即電話聯系急救，120救護車于11月13日00時20分到達現場，將師某送市人民醫院搶救，于13日1時搶救無效死亡。

經初步分析，造成本次事故的直接原因為：監護人、操作人職責混淆，監護人違反“兩票”操作制度，直接操作；盤車帽行程開關故障，失去閉鎖功能。間接原因為：操作人第一次進行投盤車操作，技能水平不高；操作票使用大票，操作步驟不明確、不具體；運行規程操作性不強、不具體。

二、暴露問題

本次事故暴露出山西公司主體責任不落實，傳達落實集團公司要求不到位，麻痹僥幸，不負責任；現場工作流程不清、職責不明，嚴重違反“兩票”制度，反違章工作流于形式；隱患排查不深不細，未實現設備本質安全；安全教育培訓不到位，現場操作人員安全意識和風險辨識能力嚴重不足。

三、工作要求

該起事故發生在集團公司第二次安委會和警示教育大會剛剛召開之后，以及安全生產專項整治期間，充分暴露出部分企業政治站位不高，落實兩次會議精神不到位，專項整治工作沒有走深走實、見行見效，官僚主義、形式主義嚴重。系統各單位要深刻吸取事故教訓，認清當前安全生產極其嚴峻復雜的形勢，切實行動起來，抓好問題起底排查、全面整改工作，堅決杜絕事故發生。

（一）深刻吸取事故教訓。各企業要將事故情況立即傳達到班組、一線，每個崗位、每個職工，認真組織學習。要對本企業盤車裝置以及操作、運維等情況進行全面排查，編制細化并嚴格執行投入盤車操作票，明確具體操作流程，嚴禁無票操作。手動盤電機過程中，必須確保電源裝置處于斷電狀態。

（二）舉一反三排查整改。各級人員要認真學習集團公司防止人身傷亡事故重點要求，嚴格落實“安規”“兩票”“反違章”等制度，完善細化運行操作規程。要嚴肅操作票操作步驟管理，規范作業行為，作業監護人要認真履行監護職責，嚴禁參與具體操作。要強化閉鎖、聯鎖保護裝置的隱患排查和定期試驗，確保安全可靠。

（三）強化作業現場管控。要強化作業組織管理，充分考慮人員工作經歷、技能水平，合理搭配作業成員。要高度重視新上崗人員技能培訓，提高現場作業人員風險辨識能力，制定并嚴格落實風險管控措施。要加強現場監督，嚴格落實技改、檢修消缺、機組啟停等重大操作領導干部和各級管理人員到位監護制度。

（四）深入開展專項整治。要認真貫徹落實集團公司第二次安委會和警示教育大會精神，圍繞“五個突出整治”重點要求，痛下決心，動真碰硬，深化專項整治，轉變工作作風，快速補齊短板，不斷提升本質安全水平。